AR: como fazer a descontinuação dos tratamentos?
Contexto
Na artrite reumatoide (AR), comparada à monoterapia com bDMARDs e tsDMARDs, a terapia combinada com metotrexato (MTX) pode aumentar a proporção de pacientes em alvo terapêutico, prevenir progressão radiográfica e aumentar a efetividade da terapia biológica.
É difícil para pacientes com AR atingir a remissão livre de medicamentos. A descontinuação de drogas pode aumentar o risco de recaída e causar dificuldade em atingir nova remissão.
O que dizem os guidelines?
EULAR 2019
Descontinuar glicocorticoides primeiro, depois considerar descontinuar bDMARDs ou tsDMARDs e só então descontinuar os csDMARDs1.
ACR 2021
Recomenda-se a descontinuação gradual do MTX sobre a descontinuação gradual dos bDMARDs/tsDMARDs para pacientes com baixa atividade de doença (BAD) ou remissão que queiram descontinuar um DMARD após receber terapia combinada de MTX com bDMARDs/tsDMARDs2.
O que dizem as evidências?3
Uma recente revisão sistemática e meta-análise avaliou o efeito da retirada do MTX na atividade da doença e na taxa de remissão em pacientes em alvo após tratamento com agentes bDMARDs/tsDMARDs mais MTX.
Foram incluídos 6 ERC multicêntricos de não-inferioridade, total de 1430 pacientes (734 no grupo retirada do MTX e 696 no grupo continuação do MTX).
4 estudos eram limitados à população com resposta inadequada ao MTX, 1 estudo limitado a pacientes com resposta inadequada a csDMARDs e 1 estudo não era limitado.
3 estudos envolveram tocilizumabe, 2 etanercepte e 1 tofacitinibe.
Comparada à manutenção da terapia de combinação com MTX, a estratégia de descontinuação do MTX aumentou o DAS28 em 0,2* e reduziu a proporção de pacientes em LDA por DAS28 em 12%**. Não houve impacto da descontinuação do MTX na taxa de pacientes em remissão por DAS28.
*IC 95% 0,09-0,32, I2=0%
**RR 0,88, IC 95% 0,80-0,97
Na análise de subgrupo, não houve diferenças significativas do efeito da descontinuação do MTX na mudança do DAS28 em usuários de tocilizumabe ou etanercepte.
A descontinuação do MTX não aumentou o risco de eventos adversos e eventos adversos graves comparada à manutenção do MTX.
1 estudo reportou que a descontinuação do MTX não aumentou a progressão radiográfica comparada à manutenção da terapia de combinação com MTX.
Take-home message
Embora não hajam conclusões definitivas sobre a melhor estratégia de descontinuação de DMARDs e pacientes com AR em BAD ou remissão, a descontinuação do MTX parece ser uma estratégia segura e com baixo impacto na taxa de pacientes em BDA sem impacto na taxa de pacientes em remissão.
Referências
1. Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):685-99. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216655.
2. Fraenkel L et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(7):924-39. doi: 10.1002/acr.24596.
3. Wang X et al. Rheumatology (Oxford). 2022 Sep 20:keac515. doi: 10.1093/rheumatology/keac515.