Exacerbação de doença pulmonar intersticial fibrosante na AR: podemos finalmente inocentar o metotrexato?
Texto baseado no Editorial: Mehta P et al. Clin Rheumatol. 2022.
doi: 10.1007/s10067-022-06245-5.
Contexto
Doença pulmonar intersticial (DPI) é clinicamente evidente em 7-10% dos pacientes com artrite reumatoide (AR), porém 33-61% dos pacientes com AR apresentam DPI subclínica1.
A dúvida de milhões
Na prática clínica, quando a DPI é diagnosticada em paciente recebendo metotrexato (MTX): o MTX foi o responsável pela DPI? Ele deveria ser mantido ou descontinuado?
O que pensam os médicos?
Em pesquisa internacional com Reumatologistas (n=354) e Pneumologistas (n=262): os profissionais foram questionados se o MTX seria um fator de risco para o desenvolvimento da DPI associada à AR. A resposta foi sim para 18% dos reumatologistas e 25% dos pneumologistas2.
Quando interrogados se evitariam MTX em paciente com AR com DPI pré-existente? 61% dos reumatologistas e 57% dos pneumologistas disseram que sim2.
Mas o que dizem as evidências…?
1. MTX causa progressão de doença pulmonar fibrótica?
Em revisão sistemática, 13 estudos suportam esta afirmação (pobre qualidade de evidência e alto risco de viés), 16 estudos mostram que MTX não causa DPI fibrosante (alta qualidade de baixo a moderado risco de viés) e 3 estudos demonstram que MTX pode melhorar os desfechos em pacientes com DPI associada a AR (DPI-AR), reduzindo a taxa de progressão3.
Estudo caso-controle investigou a associação de DPI com antecedente de exposição ao MTX. Foram incluídos 410 pacientes com AR e DPI e 673 com AR e sem DPI. Houve forte relação inversa entre exposição ao MTX e DPI-AR (ORa 0,46%; IC 95% 0,24-0,90; p=0,022). Além disso, DPI-AR foi significativamente retardada em usuários de MTX a qualquer momento (11,4 vs. 4 anos, p<0,001)4.
Estudo multicêntrico prospectivo incluiu duas coortes de AR recente com 92 casos de DPI (39/1578 expostos ao MTX e 53/1114 não expostos). Dentre os casos de DPI-AR desenvolvendo-se apenas após exposição a DMARDs sintéticos convencionais (n=67), mostrou-se que a exposição ao MTX não esteve associada com DPI-AR incidente5.
2. Qual o risco de eventos adversos pulmonares com MTX?
Em revisão sistemática foi avaliado o risco de eventos adversos (EA) pulmonares com MTX. Foram incluídos 7 estudos com 504/1630 eventos adversos respiratórios. MTX não foi associado com aumento do risco de EA pulmonares, infecções respiratórias ou eventos respiratórios não-infecciosos. Não houve nenhuma morte pulmonar com MTX6.
3. O que dizem os ensaios clínicos?
Análise pré-especificada de eventos adversos pulmonares com MTX no estudo randomizado, placebo-controlado Cardiovascular Inflammation Reduction Trial (CIRT), incluindo 2391 pacientes, foram identificados 7 casos de pneumonite no grupo MTX baixas doses (0,3%) vs 1 caso (<0,1%) no grupo placebo7.
Take-home messages
Há evidências crescentes, evidenciando que o MTX não causa DPI fibrótica e que o MTX pode inclusive proteger contra desenvolvimento/progressão da DPI.
Em pacientes com doença pulmonar pré-existente, a avaliação de reserva respiratória antes de iniciar a terapia com MTX, para determinar se o paciente poderia lidar com uma descompensação pulmonar por pneumonite (embora rara).
Referências
1. Mehta P et al. Clin Rheumatol. 2022. doi: 10.1007/s10067-022-06245-5.
2. Solomon JJ et al. Rheumatology (Oxford). 2022;61(4):1459-67
3. Dawson JK et al. Rheumatol Int. 2021;41(6):1055-1064. doi: 10.1007/s00296-020-04773-4.
4. Juge PA et al. Eur Respir J. 2021;57(2):2000337. doi: 10.1183/13993003.00337-2020.
5. Kiely P et al. BMJ Open. 2019;9(5):e028466. doi: 10.1136/bmjopen-2018-028466.
6. Conway R et al. BMJ. 2015;350:h1269. doi: 10.1136/bmj.h1269.
7. Sparks JA et al. Arthritis Rheumatol. 2020;72(12):2065-2071. doi: 10.1002/art.41452.