Voriconazol: da periostite à artrite, passando por entesite

Descrição do caso clínico¹

Mulher branca, 30 anos, apresentando início recente de dor e sensibilidade nas mãos, cotovelos, ombros, joelhos e tornozelos.

Havia recebido voriconazol nos últimos 3 meses para aspergilose pulmonar e cerebral invasiva.

Ao exame clínico apresentava sinovite discreta.

Exames laboratoriais com VHS/PCR normais, fator reumatoide, anti-CCP e FAN não reagentes.

Radiografia da mão revelou osteoproliferação acentuada ^(A).

A ressonância magnética mostrou sinovite carpal grave ^(B).

A ultrassonografia revelou sinovite e entesite graves nos cotovelos, punhos e joelhos com sinal positivo de Power Doppler, além de área de osteoproliferação ^(C).

Realizada também tomografia computadorizada de alta resolução do punho combinada com uma nova técnica de visualização (renderização cinematográfica) ^(D). podendo-se visualizar proliferações periosteais no rádio e ulna distais e nos ossos do carpo.

Devido à alta atividade inflamatória foi iniciada corticoterapia e o voriconazol foi trocado por isavuconazol.

Ocorreu melhora rápida após 2 semanas, podendo a corticoterapia ser descontinuada após 6 semanas, com normalização das concentrações plasmáticas de flúor e fosfatase alcalina.

Os achados radiológicos e de US normalizaram em 5 meses.

Discussão do caso clínico

Voriconazol é um antifúngico triazol recomendado como terapia de primeira linha para aspergilose invasiva aguda2.

As toxicidades ocorrem em associação com níveis plasmáticos supraterapêuticos, sendo encontradas altas concentrações plasmáticas de flúor e fosfatase alcalina².

Manifestações musculoesqueléticas dos antifúngicos³.

Cintilografia óssea de paciente com periostite associada ao voriconazol⁴.

Take-home messages

Nesse caso, as imagens diagnósticas juntamente com os achados clínicos mostraram periostite, sinovite e entesite, indicando que o voriconazol pode desencadear todo o espectro de uma doença inflamatória articular.

O voriconazol deve ser considerado dentre a lista de drogas indutoras artrite.

Referências

1. Valor-Méndez L et al. Arthritis Rheumatol. 2022. doi: 10.1002/art.42085.
2. Adwan MH. Clin Rheumatol. 2017;36(3):609-15. doi: 10.1007/s10067-016-3341-7.
3. Benitez LL et al. Drugs. 2019;79(8):833-53. doi: 10.1007/s40265-019-01127-8.
4. Elmore S et al. Semin Arthritis Rheum. 2019;49(2):319-23. doi: 10.1016/j.semarthrit.2019.04.003.